Stichting Sterk voor Dieren

Adres : Molenkamp 21, 4171 BT HERWIJNEN
Telefoon : 06 82 501 834
E-mail : samen@sterkvoordieren.nl
Website : www.sterkvoordieren.nl

Kamer van Koophandel nr.: 81786352
RISN-nr.: 862219449
UBN nr.:6583844
Bank: NL24RABO 0364 5848 90

U kunt uw verzoek, opmerkingen of vragen via onderstaand formulier naar ons toesturen.

Alleen via het formulier ingediende aanvragen zullen worden behandeld.
Voor een gewone vraag stuur een mail aub.

Wij behandelen uitsluitend hulpverzoeken die via het contactformulier binnen komen. Er kunnen geen aanvragen worden gedaan via telefoon of WhatsApp.

!!! In verband met de enorme hoeveelheid aanvragen zijn wij helaas genoodzaakt tijdelijk een aanvraag stop te moeten invoeren en kunnen wij tot nader order geen nieuwe aanvragen in behandeling nemen !!!

! Om budgettaire redenen kunnen wij helaas geen verzoeken in behandeling nemen die betrekking hebben op CT- en/of MRI-scans

De kosten van deze behandelingen en de nasleep er van zijn dusdanig hoog dat wij onmogelijk in staat zijn deze te vergoeden.

Ook bij zwangerschap van uw huisdier, vaccinaties en chippen kunnen wij aanvragen niet in behandeling nemen!

Indien uw huisdier korter dan 1 jaar in uw bezit is, kunt u geen hulpaanvraag indienen!

Kamer van Koophandel nr.: 81786352
RISN-nr.: 862219449
UBN nr.:6583844
Bank: NL24RABO 0364 5848 90

Contactformulier

Ik heb de Privacy Verklaring van de stichting gelezen en ga akkoord met registratie en vastlegging van mijn gegevens. Ik heb de Privacy Verklaring van de stichting gelezen en ga akkoord met registratie en vastlegging van mijn gegevens. ja, ik ga akkoord

Ik ben op de hoogte van de voorwaarden van Stichting Sterk voor Dieren via de website. Ik ben op de hoogte van de voorwaarden van Stichting Sterk voor Dieren via de website. ja, ik ben op de hoogte

DEZE STEUNAANVRAAG BETREFT EEN: DEZE STEUNAANVRAAG BETREFT EEN: Nieuwe aanvraag door PARTICULIER, bewind of maatschappelijk werker Noodaanvraag door DIERENARTS -na spoedoverleg- met de stichting

GEGEVENS AANVRAGER/EIGENAAR:

Aanhef

Voornaam

Initialen

Achternaam

Emailadres

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Straat en Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Provincie

Telefoon 1

Telefoon 2 (Optioneel)

Gezinssamenstelling

Aantal kinderen, onder 18 jaar

Aantal kinderen, boven18 jaar

Soort uitkering

Ik heb een Bewindvoerder Ik heb een Bewindvoerder Ja Nee

Kantoor Bewindvoerder

Naam Bewindvoerder

Telefoon Bewindvoerder

Ik heb Maatschappelijke Hulp Ik heb Maatschappelijke Hulp Ja Nee

Naam Maatschappelijke Hulp

TelefoonMaatschappelijke Hulp

Client bij de Voedselbank Client bij de Voedselbank Ja Nee

Vestigingsplaats Voedselbank

Clientnummer Voedselbank

GEGEVENS HUISDIER:

Soort Huisdier Soort Huisdier Hond Kat Anders

Soort Ras/Kruising

Roepnaam

Geslacht

Leeftijd

Indicatie gewicht (Kg)

Gecastreerd/Gesteriliseerd

Gechipt Gechipt Ja Nee

Chipnummer

Hoe lang heeft u uw Huisdier in bezit

Heeft u meer honden of katten of andere huisdieren in bezit

Aantal Honden

Aantal Katten

Aantal andere dieren (aantal en soort)

GEGEVENS DIERENKLINIEK:

Naam Dierenkliniek

Vestigingsplaats Dierenkliniek

Telefoonnummer Dierenkliniek

Emailadres Dierenkliniek

Korte duidelijke omschrijving van de medische situatie eventueel met kostenraming

De eigenaar, of haar/zijn juridisch vertegenwoordiger, geeft hiermee aan de stichting haar/zijn toestemming dat de stichting rechtstreeks contact mag opnemen met de behandelend dierenarts over de medische status van het huisdier waarvoor deze steunaanvraag is gedaan. De stichting krijgt tevens toestemming om de patiëntenkaart van het huisdier, met daarbij eventuele röntgenfoto's of andere scans, bij de dierenarts op te vragen om nader inzicht te krijgen in de historie van het huisdier. De eigenaar, of haar/zijn juridisch vertegenwoordiger, geeft hiermee aan de stichting haar/zijn toestemming dat de stichting rechtstreeks contact mag opnemen met de behandelend dierenarts over de medische status van het huisdier waarvoor deze steunaanvraag is gedaan. De stichting krijgt tevens toestemming om de patiëntenkaart van het huisdier, met daarbij eventuele röntgenfoto's of andere scans, bij de dierenarts op te vragen om nader inzicht te krijgen in de historie van het huisdier. Ja Nee

2 + 12 =